5세대 실손 보험 개혁 무엇이 바뀌나?

 

 

실손의료보험의 큰 변화를 앞두고 있는 5세대 실손보험에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

4세대와 5세대 실손보험 주요 차이점

 

보장범위 변화

• 4세대: 급여와 비급여 통합 보장, 비급여 이용량에 따른 할증제 적용
• 5세대: 중증질환 중심 보장, 비중증 비급여는 보장한도 1000만원으로 축소

자기부담률

• 4세대: 급여 20%, 비급여 30%
• 5세대: 비중증 질환 본인부담률 50%까지 상향, 중증질환은 현행 유지

[실손보험 세대 구분]
1세대: 2009년 10월 이전 가입
2세대: 2009년 10월 ~ 2017년 3월
3세대: 2017년 4월 ~ 2021년 6월
4세대: 2021년 7월 ~ 2025년 6월
5세대: 2025년 7월부터 

 

 

5세대 실손보험 주요 특징

 

보장체계 개편

• 중증·희귀질환자 보장 강화
• 암, 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증질환 보장 유지
• 비중증 질환의 보장한도 축소 및 본인부담률 상향

급여항목 연동제 도입

• 건강보험 본인부담률과 연동하여 보장
• 상급종합병원 외래 재진 등 차등 적용

 

5세대 실손으로 전환 시기 및 혜택

 

최적의 전환 시기는?

• 2025년 7월 이전 전환 시 보험료 할인 혜택이 적용 될 예정입니다.
• 1,2세대 가입자 대상으로 계약 재매입 제도가 도입됩니다.

전환 시 주의사항

• 중증질환이나 만성질환이 있는 경우 기존 보험 유지하는것을 검토 해야 합니다.
• 비급여 의료 이용이 많은 경우 전환을 신중히 고려합니다.
• 전환 후 6개월 이내 철회 가능, 3개월 이후는 보험금 미청구 시에만 가능합니다.

 

보험료 운영 전망

 

차등화 제도

• 의료이용 패턴에 따른 보험료 차등 적용
• 비급여 의료 이용량에 따라 최대 300% 할증 가능
• 중증질환자는 할증 제외

 

이러한 변화는 실손보험의 지속가능성을 높이고 의료 이용의 적정성을 확보하기 위한 조치로 평가됩니다.